Plano de saúde negou exame, cirurgia ou tratamento: o que fazer e o que conferir

1. Comece pela negativa: o plano precisa explicar por que não autorizou

Desde julho de 2025, as regras de atendimento das operadoras estão disciplinadas pela RN ANS nº 623/2024.

Quando você apresenta uma solicitação, a operadora deve fornecer um número de protocolo logo no início do atendimento.

Se houver negativa de exame, cirurgia, terapia, internação ou outro serviço assistencial solicitado por profissional habilitado, a operadora deve formalizar essa decisão. Não basta informar apenas que o pedido foi “negado”.

A resposta deve indicar, em linguagem clara:

• qual foi o motivo da negativa;
• qual cláusula contratual ou regra jurídica fundamenta a decisão;
• como acessar o documento que formaliza a negativa;
• como solicitar uma reanálise pela Ouvidoria da própria operadora.

Esse documento deve poder ser impresso ou baixado pelo beneficiário.

Quanto tempo o plano pode levar para responder?

A resposta e a realização efetiva do atendimento são coisas diferentes.

Mas esses prazos não autorizam a operadora a ultrapassar um prazo menor de garantia de atendimento estabelecido pela ANS.

A regulamentação estabelece prazos próprios para consultas, exames, terapias e internações. Em situações de urgência e emergência, o atendimento é imediato.

2. “Não está no rol da ANS” encerra a discussão?

Não necessariamente.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS continua sendo uma referência central para saber quais consultas, exames e tratamentos integram a cobertura obrigatória dos planos regulamentados, respeitada a segmentação contratada.

Por isso, vale conferir primeiro:

qual é o seu plano + qual cobertura foi contratada + qual procedimento foi prescrito + se existem Diretrizes de Utilização aplicáveis.

Mas a análise não termina necessariamente quando um tratamento não aparece no Rol.

A Lei nº 14.454/2022 passou a prever critérios para cobertura de exames ou tratamentos prescritos que não estejam incluídos no Rol. Entre eles estão, conforme o caso, evidências científicas de eficácia acompanhadas de plano terapêutico ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde previstos na legislação.

Por isso, uma resposta simplesmente baseada em “não está no rol”pode exigir uma análise mais cuidadosa do pedido médico e da tecnologia indicada.

O relatório médico pode fazer diferença

Quando o caso depende da indicação clínica, não basta reunir apenas a carteirinha e a negativa. Um relatório médico útil costuma esclarecer:

• diagnóstico;
• quadro clínico atual;
• tratamento indicado;
• finalidade do procedimento;
• eventual urgência;
• riscos do adiamento;
• tratamentos anteriores;
• justificativa para a técnica ou medicamento prescrito.

O objetivo não é transformar o médico em advogado.

É permitir que a necessidade assistencial esteja documentada de forma compreensível.

3. Se o problema continuar, existem caminhos antes e depois da ANS

A própria RN nº 623 garante ao beneficiário a possibilidade de pedir reanálise da negativa pela Ouvidoria da operadora.

A Ouvidoria funciona como uma segunda análise dentro da estrutura do plano.

O prazo ordinário informado ao beneficiário para essa reanálise não pode ser superior a 7 dias úteis.

Essa etapa pode ser particularmente útil quando:

• faltou documento na primeira análise;
• o motivo da negativa parece incompatível com o pedido;
• existe informação clínica que não foi considerada;
• é possível corrigir rapidamente uma falha de autorização.

E a reclamação na ANS?

Se o problema não for resolvido diretamente com a operadora, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS. É importante ter em mãos o protocolo do atendimento realizado no plano.

A reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar — NIP.

Atualmente, a operadora dispõe, na etapa de intermediação, de:

• até 5 dias úteis para buscar solução junto ao beneficiário em demanda assistencial;
• até 10 dias úteis em demanda não assistencial.

A própria ANS informa que aproximadamente oito em cada dez demandas submetidas à NIP são solucionadas nesse mecanismo.

E quando existe urgência?

Nem toda situação permite aguardar o mesmo tempo.

Se houver risco decorrente do atraso — especialmente em tratamentos urgentes, internações, oncologia ou situações em que a demora possa comprometer o resultado clínico — a análise jurídica também precisa considerar o tempo disponível para agir.

Nesses casos, podem ser avaliadas medidas judiciais, inclusive de urgência, mas a adequação da medida depende dos documentos e das circunstâncias concretas.